Автор: Д. Кръшков

Заглавие: Медицинската услуга: експертиза за икономичност. 3, 2003, № 1, 53-55.

Ключови думи (MEDLINE): Health services - economics; Health services - utilization; Health expenditures - statistics and numerical data; Primary health care - economics; Hospitalization-economics; Quality indicators, health care - organization and administration; Russia.

Рубрика: Дискусионен клуб

Визитка: Игор Алексеевич Тогунов (togunov_igor@mail.ru) е aвтор на около 100 научни публикации и една монография. Той е специалист в областта на социалната хигиена и организацията на здравеопазването. От 1993 г., с въвеждането на Закона за медицинско осигуряване на гражданите в РСФСР, активно се занимава с внедряване на информационните технологии в обработката на статистическата информация за системата на задължителното здравно осигуряване. От   1997 г. е завеждащ отдел “Информационно осигуряване и научни методи на управлението” при Областния фонд за задължително медицинско осигуряване в гр. Владимир. Защитава кандидатска дисертация на тема “Научно-методологически и организационни аспекти при интегриране на градската поликлиника и формиращата се система на задължително медицинско осигуряване” и доктор на медицинските науки – “Научна обосновка на еволюцията във взаимоотношенията “лекар-пациент” в условията на преход към пазар на медицинските услуги”. До 2000 г. е редактор на “Известия на Фонда за задължително медицинско осигуряване” на Изпълнителната дирекция на Областния фонд за задължително медицинско осигуряване в гр. Владимир. Лауреат е на международната номинация “Наследството на Хипократ” на Обществения фонд “Ренесанс” за 2000 г.. Редактор е на електронната версия на бюлетина “Медицинско осигуряване в Русия”, координатор на Славянската асоциация “Кодекс на поведение в медицинските сайтове на Интернет – HON КОДЕКС”. Води самостоятелна рубрика “Здравология” в електронното издание “Русский медицинский сервер” (http://rusmedserv.com), откъдето ще представим някои оригинални виждания на автора, представляващи интерес и за нашата действителност.

     Авторът е категоричен, че каквито и методи за експертиза на медицинската помощ да се избират, контролът върху оказването на медицинската услуга и нейното качество трябва да е многоравнищна постоянно действаща система.

Фиг. 1: Условни равнища на експертиза на поликлиничната дейност в системата на медицинското осигуряване

     Избраният обект на експертиза се предлага да бъде формализиран по условни експертни елементи:

·                  Експертиза на формата (наличие на задължителни записи в историята на болестта, амбулаторната карта и др.);

·                  Експертиза на действията (план на диагностичните, лечебните и другите мероприятия във връзка с предоставянето на медицинската услуга);

·                  Експертиза на съдържанието (изпълнение на установения набор от манипулации и действия в съответствие с предварително приети критерии на клинично-диагностичен стандарт);

·                  Експертиза на достоверността (формализирано потвърждение на субективните лекарски заключения – разминаване между резултатите от обективните изследвания и заключението на лекаря);

·                  Експертиза на достатъчността (изпълнение на стандартите по предварително зададен определен количествен израз, определяне на изпълнения дял от действащия стандарт);

·                  Експертиза за икономичност (относителен критерий за паричния израз на медицинската услуга – клинико-икономически стандарт, степен на отклонение към оскъпяване или необосновано поевтиняване);

·                  Експертиза на целесъобразността (условно формализиран критерий, предполагащ субективно експертно заключение от типа “да-не”);

·                  Експертиза на качеството (условно формализиран критерий, основаващ се върху оценката за удовлетвореност на пациента).

Предмет на публикацията са въпросите на експертизата за икономичност в съответствие с отношението между стойността на медицинските услуги при амбулаторно-поликлиничната и стационарната дейност.

     Задължителното медицинско осигуряване в гр. Владимир е въведено от 1995 г. От 10 поликлиники в системата са включени 6, от които само Първа поликлиника е самостоятелна, а останалите са включени в състава на поликлиничните обединения на медико-санитарните части на производствените организации.

Таблица 1: Разпределение на възрастното население в гр. Владимир по териториални поликлиники

По отчетите на всички поликлиники в града през 1996 г. за амбулаторни услуги са изразходвани 8 025 182 рубли [1]. [1] Средно на един пациент, обърнал се за амбулаторни медицински услуги – 20 900 рубли. Средна стойност на едно поликлинично посещение – 11 000 рубли.

Таблица 2: Някои статистически и финансово-икономически показатели за хоспитализациите в стационарните заведения на гр. Владимир през 1996 г.

     Разходите за лечение в стационарите на града са били 69.86%, а за поликлинични услуги – само 30.14%. Частта на хоспитализираните от самостоятелната Поликлиника № 1 е била 27.3%, въпреки че частта на регистрираното население е била 29.4%. За всички пациенти, получили медицински услуги в Първа поликлиника, са изразходвани 3 072 000 рубли за цялата година, а за хоспитализираните от района й – 6 408 000 рубли, или 67.59% от общата сума за лечение на населението на нейната територия през 1996 г.

     Набелязва се тенденция за увеличаване броя на изпращаните за хоспитализация от “своята” поликлиника в “своя” стационар. В сравнение с 1994 г. в структурата на хоспитализираната заболяемост се отчита нарастване в броя на необосновано лекуваните в стационара. Хоспитализираните с остри респираторни инфекции са били 0.5% от общия брой, а се увеличава относителният дял на тези с хронична патология в стадий на ремисия.

     Средната стойност на стационарните медицински услуги за един болен е била 791 300 рубли (от 570 600 до 862 200 рубли).

     Един леглоден през 1996 г. по тарифите на здравноосигурителните компании е бил от 28 700 до 59 900 рубли.

     Средната стойност на лечението на един болен през 1996 г. се оказва 37 пъти по-висока от тази за амбулаторно лечение.

     В системата на медицинското осигуряване не се е реализирало очакваното преразпределяне на потоците от пациенти с ориентация към по-евтината амбулаторно-поликлинична медицинска помощ. На практика относително ниските тарифи на поликлиничната медицинска услуга, заработваните средства от лечебните заведения в областния център по системата на брутните показатели (брой посещения – в поликлиниките, брой легло-дни – в стационарите) съхраняват разходния механизъм при финансиране на здравната система, при която по-голямата част от средствата се изразходват за стационарна медицинска помощ. Нещо повече, в болнично-поликлиничните обединения се установява тенденция за насочване на болните с “амбулаторни” видове патология към стационарите, където при адекватни разходи за диагностика и лечение сумите, получавани от здравноосигурителните компании, са десетки пъти по-големи, отколкото при амбулаторната медицинска помощ. Авторът посочва като важна причина за това отсъствието на ефикасно функциониращ механизъм на медицинска експертиза в медицинските здравноосигурителни компании. Доколкото конкуренцията е един от факторите за пазарни отношения, във внедрената система на задължително здравно осигуряване желанието за пренасочване на медицинската помощ към амбулаторно-поликлиничните структури не е било подкрепено от създаване на условия на конкуренция между стационарите и поликлиниките.

     Авторът съобщава, че абсолютното мнозинство от лечебните заведения в страната като цяло обединяват амбулаторно-поликлиничната и стационарната организационна структура. Според него тези специфични и икономически неадекватни, както и принципно различни форми на предоставяне на медицински услуги, се намират в единна административно-управленска структура. В условията на пазарни отношения подобна симбиоза не само не усилва степента на рационална приемственост между тях, но и трансформира тази приемственост във форма на взаимоотношения, при които поликлиниката е в ролята на регулировчик по подбора и насочването на пациентите към стационара. Авторът препоръчва като един от вариантите за създаване на конкурентно способни системи по предоставянето на медицински услуги да се отдели амбулаторно-поликлиничната служба като самостоятелен субект на системата за задължително здравно осигуряване. Като възможен се определя и вариант за създаване на поликлинични структури, обединяващи само лекарски приеми. Параклиничните звена също могат да се отделят в самостоятелни структури, осигурявайки потребностите както на болниците, така и на поликлиниките.

     При подобен подход авторът смята, че могат да възникнат обективни предпоставки за търсене на нови организационни форми при предоставяне на амбулаторно-поликлинични медицински услуги. Жизнеността на поликлиниките трябва да се постави в твърдите рамки на икономическата целесъобразност, което задължително ще даде път за въвеждане на начини за оказване на медицинска помощ, адекватна в известно отношение на стационарната (развитие на мрежа от дневни стационари, домашен стационар, структури за следболнична рехабилитация и др.).

     Авторът заключава, че при пазарните отношения в болнично-поликлиничните обединения отсъстват условия за конкуренция при предоставянето на амбулаторно-поликлинични медицински услуги и по-скъпите стационарни услуги. Подобна ситуация не позволява в пълна степен да се реализира принципът на оптималност при използване на ресурсите в рамките на програмата по качество на медицинската помощ.

(Дата на публикуване в Интернет: 21.08.2002)

---

[1] [1] Средно за 1996 г. - 5089 руски рубли (RUR) за 1 щатски долар (USD)

 

Източник: www.currency.narod.ru/usd/1996.html

Адрес за кореспонденция: Д-р Добрин Кръшков, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет  - София 1227, ул. “Бяло море” № 8, IV етаж, e-mail: jhm_dnk@hotmail.com